Żywienie pozajelitowe (parenteralne) można zdefiniować jako dostarczanie do organizmu wszystkich niezbędnych składników odżywczych – białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody – drogą dożylną. Ten sposób żywienia stosowany jest u pacjentów, u których nie ma możliwości podaży składników odżywczych przez przewód pokarmowych lub dla których żywienie tą drogą jest niewystarczające lub przeciwwskazane.
Żywienie pozajelitowe jest jednym z największych osiągnięć medycyny XX wieku. Długotrwałe żywienie pozajelitowe już od ponad 30 lat daje szansę przeżycia pacjentom z niewydolnością przewodu pokarmowego1. W XVII wieku podejmowano pierwsze próby podaży składników drogą parenteralną. Istotnym wydarzeniem okazała się publikacja Profesora Christophera Wrena, w której zostały przedstawione doświadczenia własne autora, dotyczące podaży dożylnej piwa, wina i opiatów u psów, które zakończyły się niepomyślnie. W 1712 r. William Courten jako pierwszy podał psu dożylnie makroskładnik – tłuszcz (oliwę z oliwek). W wyniku tego procederu nastąpił zgon zwierzęcia na skutek niewydolności oddechowej. Pierwsze próby i sukcesy podawania składników drogą dożylną u ludzi opisane zostały w pierwszej połowie XIX wieku w Szkocji podczas epidemii cholery. Prekursorami dożylnej podaży glukozy byli Arthur Beidl i Rudely Krauts, którzy w 1896 r. podali dożylnie pacjentowi 10% glukozę. Punktem zwrotnym w historii żywienia pozajelitowego było w 1937 r. dożylne podanie aminokwasów przez chirurga z St. Luis Roberta Elmana. W Europie pierwsze sukcesy związane z parenteralną podażą aminokwasów osiągnął Arvid Wretling. Lata 40. i 50. XX wieku – to dalszy dynamiczny rozwój żywienia pozajelitowego związany z wprowadzeniem coraz doskonalszych roztworów aminokwasów, roztworów glukozy i prób wprowadzania emulsji tłuszczowych.. Doniesienia o zastosowaniu klinicznym emulsji tłuszczowej uzyskanej z oleju sojowego z użyciem fosfolipidów żółtka jaja, nazwanej Intralipid, opublikował Wretling w 1961 r. Wspomniana emulsja tłuszczowa funkcjonuje do dnia dzisiejszego2. Przełomem żywienia pozajelitowego na świecie było odkrycie możliwości długotrwałej podaży składników odżywczych. W 1967 r. Stanley Dudrick, zwany ojcem współczesnego żywienia pozajelitowego, wypracował metodę uzyskania dostępu do żyły głównej górnej. Żywienie pozajelitowe wprowadzone do praktyki klinicznej w 1967 r. w USA oraz w 1968 r. w Europie zostało uznane za czwarty po antyseptyce, antybiotykoterapii i anestezji kamień milowy w medycynie3, 4. Kolejnym etapem wieloletnich badań i obserwacji żywienia pozajelitowego było powstawanie towarzystw naukowych: Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego w Stanach Zjednoczonych (ASPEN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition), a cztery lata później, w 1979 r. w Sztokholmie Europejskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ESPEN, European Society for Parenteral and Enteral Nutrition)5.
Przyczyny wdrożenia żywienia pozajelitowego u dzieci
Obecnie żywienie pozajelitowe jest uznanym i ogólnie dostępnym sposobem leczenia żywieniowego. Najczęstszą przyczyną zastosowania żywienia pozajelitowego u dzieci jest niewydolność jelit. Przewlekłą niewydolność jelit rozpoznaje się w przypadku, gdy chory jest zależny od żywienia pozajelitowego przez okres dłuższy niż 90 dni. Można wyróżnić 3 rodzaje niewydolności jelit:
- typ I – w okresie okołooperacyjnym, krótko trwająca,
- typ II – związana z powikłaniami chirurgicznymi,
- typ III – przewlekły stan związany z wycięciem fragmentu jelita6.
Znaczna część przypadków, w których wdrożone zostaje żywienie pozajelitowe, to sytuacje przejściowe. Sytuacje, w których żywienie parenteralne stosowane jest krótkotrwale, mogą dotyczyć pacjentów z nowotworami, w wyniku powikłań chemioterapii, w przebiegu ostrego zapalenia trzustki, w stanach katabolizmu związanych z urazem, zabiegiem operacyjnym czy oparzeniem. Żywienie pozajelitowe często dotyczy też noworodków urodzonych przedwcześnie, u których obserwuje się niedojrzałość przewodu pokarmowego7. Przyczyny niewydolności jelit u dzieci można podzielić na zmiany związane z anatomią w obrębie jelita (wrodzony/nabyty zespół krótkiego jelita), zmiany związane z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (zespół rzekomej niedrożności) oraz zmiany związane z transportem składników przez nabłonek jelita (wrodzone biegunki sekrecyjne, biegunki przewlekłe).
Najczęstszą przyczyną przewlekłego żywienia pozajelitowego jest zespół krótkiego jelita. Utrata powyżej 50% jelita cienkiego, zarówno anatomiczna, jak i czynnościowa, definiowana jest jako short bowel syndrome8. U dzieci zespół krótkiego jelita występuje w wyniku resekcji spowodowanej martwiczym zapaleniem jelit, nowotworami, wadami przewodu pokarmowego. Wrodzony zespół krótkiego jelita występuje w atrezji jelita cienkiego. Powodem długotrwałego żywienia parenteralnego może być także choroba związana z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego (choroba Hirschprunga, totalna aganglionoza, zespół rzekomej niedrożności). W mniejszej grupie pacjentów wymagających wsparcia żywienia pozajelitowego mogą również wystąpić pacjenci z chorobami metabolicznymi lub mukowiscydozą9, 10.
Zasady żywienia pozajelitowego
Wdrożenie leczenia żywieniowego pod postacią parenteralnej podaży składników odżywczych powinno rozpocząć się od oceny aktualnego stanu klinicznego pacjenta. Ma ona na celu oszacowanie i ustalenie potrzeb energetycznych chorego. Kolejnym elementem jest ocena stanu odżywienia oraz stwierdzenie występowania niedoborów żywieniowych, w celu uwzględnienia ich przy planowanym leczeniu żywieniowym. Natomiast stwierdzenie wpływu chorób współistniejących (np. przetoka jelitowa, biegunka) może pomóc w dostosowaniu żywienia do występujących strat11.
W planowaniu i realizowaniu żywienia pozajelitowego dla każdego chorego zaleca się indywidualne podejście.
Tabela 1. Zapotrzebowanie energetyczne dla niemowląt i dzieci starszych6.
GRUPA WIEKOWA | KCAL/DZIEŃ |
Noworodki urodzone przedwcześnie | 110-120 |
0-1 r. ż. | 90-100 |
1-7 r. ż. | 75-90 |
7-14 r. ż. | 60-75 |
14-18 r. ż. | 30-60 |
Tabela 2. Dawkowanie płynów, substratów energetycznych, aminokwasów u niemowląt i dzieci starszych12.
NIEMOWLĘTA | DZIECI 1-3 R. Ż. | DZIECI 3-7 R. Ż. | DZIECI 8-12 R. Ż. | DZIECI 13-18 R. Ż. | ||||||
Płyny ml/kg/dzień | 120-150 | 100-120 | 80-100 | 60-80 | 50-70 | |||||
Aminokwasy g/kg/dzień | 1,75-2,0 (1,5-3,0)* | 1,5-1,75 | 1,5-1,75 | 1,5-1,75 | 1,0-1,5 | |||||
Glukoza g/kg/dzień | 10-17,5 | 10-12 | 10-12 | 7-10 | 5-7 | |||||
Tłuszcze g/kg/dzień | 2,0-3,0 | 2,0-2,5 | 2,0-2,5 | 2,0-2,5 | 1,5-2,0 |
*U noworodków urodzonych o czasie, na podstawie:
- Reynolds R.M., Bass K.D., Thureen P.J., Achieving positive protein balance in the immediate postoperative period in neonates undergoing abdominal surgery, "J Pediatr." 152, 2008, 63–67.
- Zlotkin S.H., Intravenous nitrogen intake requirements in full-term newborns undergoing surgery, "Pediatrics" 73, 1984, 493–496.
- Jones M.O., Pierro A., Garlick P.J. i wsp., Protein metabolism kinetics in neonates: effect of intravenous carbohydrate and fat, "J Pediatr Surg." 30, 1995, 458–462.
Odpowiednie zaplanowanie żywienia pozajelitowego u dzieci wymaga doświadczenia. Żywienie ma bowiem nie tylko zapewnić prawidłowy stan odżywienia, ale również dać możliwość wzrostu somatycznego oraz rozwoju ośrodkowego układu nerwowego13. Okres głodzenia u dzieci może być zdecydowanie krótszy niż u osób dorosłych. Noworodek przedwcześnie urodzony ma rezerwy energetyczne, które pozwalają mu przetrwać głodzenie zaledwie przez 4 dni, podczas gdy człowiek dorosły może wytrzymać nawet do 90 dni14, 15.
Skład mieszaniny żywieniowej ważny jest nie tylko ze względu na odpowiednią zawartość składników odżywczych, ale również prawidłowe dopasowanie preparatu do pacjenta. Na polskim rynki występują mieszaniny krystalicznych L-aminokwasów, które są źródłem azotu w żywieniu pozajelitowym u dzieci. Preparaty te są wzorowane na składzie aminokwasowym mleka kobiecego, krwi pępowinowej lub opierają się na badaniach farmakokinetycznych noworodków16–18.
Preparaty aminokwasów dostępne na rynku polskim dla dzieci:
- 6 i 10% Aminoven (Fresenius-Kabi),
- 6,53% Vaminolact (Fresenius-Kabi),
- 10% Primene (Baxter),
- 11,4% Vamin 18 (Fresenius-Kabi),
- 10% Nefrotect (Fresenius-Kabi),
- 8% Aminosteril Hepa (Fresenius-Kabi),
- 10% Aminoplasmal Hepa (Braun).
Wybór emulsji tłuszczowej jest kolejnym elementem budowania indywidualnie dobranej mieszaniny żywieniowej. Mały pacjent z dobrą tolerancją na tłuszcze zawarte w żywieniu parenteralnym może otrzymywać nawet do 3 g emulsji tłuszczowej na kg masy ciała. Jednak zbyt duża zawartość tłuszczu w mieszaninie może spowodować kumulację lipidów w układzie siateczkowo-śródbłonkowym19, 20. Obecnie stosowane preparaty emulsji lipidowych mają wpływ na zmniejszenie odpowiedzi zapalnej. Składnikami najnowszych emulsji są średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT), olej rybi, oliwa z oliwek. W zależności od producenta wymienione elementy znajdują się w preparacie w odmiennych proporcjach21, 22. W ostatnim czasie została zarejestrowana emulsja lipidowa oparta w 100% na oleju rybim bogatym w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Istnieją doniesienia naukowe o skuteczności jej stosowania w leczeniu cholestazy u dzieci żywionych parenteralnie23, 24.
Wybór węglowodanów w żywieniu pozajelitowym opiera się głównie o dobór stężenia glukozy (5–40%) w zależności od konieczności stosowania ograniczeń płynowych i/lub rodzaju dostępu dożylnego.
Wzbogacenie mieszaniny żywieniowej w pierwiastki śladowe dostępne dla pacjentów pediatrycznych nie powinno przysparzać problemów. Na polskim rynku występują zaledwie dwa preparaty, które może stosować u dzieci: Peditrace (Fresenius Kabi), który zawiera w swoim składzie cynk, mangan, fluor, miedź, selen oraz jod, i drugi preparat dla dzieci starszych o masie ciała powyżej 15 kg – Addamel N (Fresenius Kabi), który wzbogacony jest dodatkowo w chrom, miedź, żelazo oraz molibden. Witaminy w żywieniu pozajelitowym dodaje się za pomocą trzech preparatów: Soluvit N (Fresenius Kabi) – witaminy rozpuszczalne w wodzie, Vitalipid (Fresenius Kabi) – witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, natomiast u dzieci starszych, powyżej 11 roku życia, można zastosować preparat łączony Cernevit (Baxter), który zawiera w swoim składzie większość witamin, jednak jest pozbawiony witaminy K.
Wprowadzenie żywienia pozajelitowego jest możliwe po uzyskaniu odpowiedniego dostępu dożylnego. Mieszaniny parenteralne można przetaczać drogą naczyń obwodowych bądź centralnych. Żywienie drogą obwodową polega na podawaniu mieszanin przez kaniule wprowadzane do cieńszych żył obwodowych znajdujących się np. na kończynach górnych. Zaleca się wybierać w tym celu przedramię, a starać się unikać żył obwodowych kończyn dolnych, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył, nie tylko obwodowych. Dodatek do mieszanin żywieniowych emulsji tłuszczowej zmniejsza ryzyko podrażnienia żył obwodowych, obniżając osmolarność podawanego roztworu. Żywienie parenteralne drogą naczyń obwodowych zaleca się w przypadku, gdy przewidywany czas żywienia nie przekracza 1–2 tygodni lub dłużej – u pacjentów z przeciwwskazaniem do wytworzenia dostępu centralnego lub niemożliwością jego wykonania. Podaż mieszaniny żywieniowej drogą naczyń obwodowych niesie ze sobą ryzyko powikłań miejscowych, wiąże się z ograniczeniem szybkości podaży preparatów oraz ich stężeniem25, 26. Dostęp centralny – to użycie cewnika, którego zakończenie znajduje się w żyle głównej. Najczęściej wybieranym miejscem jest połączenie żyły głównej górnej z prawym przedsionkiem. W przypadku braku dostępu do żyły głównej górnej zaleca się wykorzystanie żyły głównej dolnej. Ten rodzaj dostępu uważany jest za standard u dzieci, które wymagają przewlekłego żywienia pozajelitowego. Umożliwia on podaż mieszanin żywieniowych o dużym stężeniu substancji odżywczych27–29.
Konsekwencje żywienia pozajelitowego
Leczenie żywieniowe drogą dożylną niejednokrotnie prowadzone jest przez okres całego życia. Szansą na przejście na odżywianie drogą przewodu pokarmowego u niektórych pacjentów może być transplantacja jelita cienkiego, która od ok. 15 lat wykonywana jest w kilku krajach.
Nawet najbardziej bezpieczne i szczegółowe prowadzenie żywienia pozajelitowego może spowodować wystąpienie komplikacji. Powikłania żywienia parenteralnego mogą być następujące: zakażenia związane z implantowanym cewnikiem centralnym (zakażenie skóry okolicy kanału cewnika centralnego, zakażenie cewnika, odcewnikowe zakażenie krwi), zakrzepica naczyń żylnych (powikłanie związane z mechanicznym przemieszczeniem lub pęknięciem cewnika), zaburzenia funkcji wątroby (cholestaza związana ze stosowanym żywieniem pozajelitowym) czy zaburzenia metaboliczne (metaboliczna choroba kości, kamica moczowa, kamica pęcherzyka żółciowego, zaburzenia elektrolitowe)30–33. Występowanie powikłań nakazuje wprowadzenie szczególnej opieki i kontroli pacjentów w jednostce prowadzącej leczenie żywieniowe.
Prawidłowo zaplanowane żywienie parenteralne musi być bezpieczne. Odpowiedzialność za kompetentne prowadzenie pacjentów wymagających leczenia żywieniowego drogą dożylną powinien ponosić wielodyscyplinarny zespół żywieniowy. W skład zespołu powinien wchodzić lekarz, pielęgniarka, farmaceuta, psycholog, dietetyk. Dzięki doświadczeniu przeszkolonych zespołów żywieniowych pacjenci pediatryczni z niewydolnością jelit mają szansę nie tylko przeżyć, ale również normalnie funkcjonować w społeczeństwie.