Etiologia cukrzycy występującej u noworodków jest wciąż przedmiotem badań. Jest to zaburzenie metaboliczne występujące niezwykle rzadko (zapadalność 1:200 000 noworodków)1.
Wyróżniamy dwa rodzaje cukrzycy noworodkowowej. Pierwszą z nich jest cukrzyca mająca charakter przemijający − TNDM (ang. transient neoatal diabetes mellitus), druga zaś posiada charakter przetrwały − PMD (ang. permanent neonatal diabetes mellitus).
Przyjmuje się, że za przyczynę rozwoju przetrwałej cukrzycy występującej w okresie noworodkowym w 50% odpowiedzialna jest mutacja w genie KCNJ 112. Dostrzeżenie mutacji występującej w genie LCNJ 11, który z kolei odpowiedzialny jest za kodowanie wrażliwej na ATP (adenozynotrójfosforan) podjednostki Kir 6.2 kanału potasowego, było niezmiernie istotnym odkryciem w dziedzinie diabetologii. Mechanizm ten polega na aktywacji oraz otwarciu kanału potasowego komórki beta trzustki, łącznie z wystąpieniem hiperpolaryzacji błony komórkowej oraz zamknięciem kanałów wapniowych, przez co zachodzi defekt wydzielania insuliny. Kanał potasowy odpowiedzialny jest za stymulację wydzielania insuliny z komórek beta1.
Cukrzyca noworodkowa mająca charakter przetrwały rozpoznawana jest do szóstego miesiąca życia dziecka3. Dotyczy zazwyczaj noworodków urodzonych z niską masą urodzeniową, hiperglikemią, nierzadko ze współistniejącą kwasicą metaboliczną. W części przypadków cukrzycy związanej z genem Kir 6.2 obraz kliniczny dotyczy również zaburzeń mięśniowych oraz neurologicznych. Tworzą one wówczas wielonarządowy zespół DEND (ang. developmental delay − opóźnienie rozwoju, epilepsy − padaczka, neonatal diabetes − cukrzyca noworodkowa). Opóźnienie w rozwoju obserwowane w tej grupie może być na tyle zaawansowane, że dzieci w wieku kilku bądź kilkunastu lat nie są w stanie samodzielnie mówić czy nawet stać. Ponadto ciężkie przypadki wiążą się z padaczką, zazwyczaj rozpoznawaną poniżej dwunastego miesiąca życia4. Badania immunologiczne nie potwierdzają zależności, aby w tej grupie pacjentów występowały przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego − GAD (ang. glutamic acid decarboxylase), jak również przeciwciała przciwinsulinowe − IAA (ang. insulin autoantibodies) czy też przeciwciała przeciwwyspowe − ICA (ang. islet cell antibodies)5.
Zgodnie z aktualną wiedzą gen KCNJ 11 zawiera około trzydziestu mutacji. W grupie niemowląt z przetrwałą cukrzycą noworodkową najczęściej stwierdza się dwa: R201H oraz V59M6.
Utrwalona cukrzyca noworodkowa różni się od cukrzycy typu 1 obrazem klinicznym, sposobem dziedziczenia, a co najważniejsze dla praktyki – sposobem leczenia. Diagnozę poszczególnych odmian cukrzycy noworodkowej stawia się na podstawie badań molekularnych. Warto więc, aby pacjenci, u których rozpoznaje się cukrzycę noworodkową, byli konsultowani genetycznie. Kogo zatem należałoby kierować do takiej konsultacji? Zarówno noworodka, niemowlę, jak i osoby dorosłe. Pierwszym rozważanym kryterium powinien być wiek dziecka w momencie rozpoznania choroby. Analizy immunologiczne wskazują na to, że cukrzyca typu 1 niezmiernie rzadko rozwija się w pierwszych sześciu miesiącach życia4.
Jakie powinno być postępowanie w przypadku wykrycia cukrzycy noworodkowej? Przede wszystkim natychmiastowa insulinoterapia, która jest konieczna dla prawidłowego rozwoju dziecka. Leczenie dzieci w tej grupie jest niezwykle trudne, głównie z uwagi na konieczność precyzyjnego dostosowania dawek insuliny. W przypadku potwierdzenia mutacji genu KCNJ 11 możliwe jest zastosowanie pochodnych sulfonylomocznika1.
Opis przypadku1
Dziecko urodzone drogą cesarskiego cięcia, o masie urodzeniowej 2280 g, pierwsza ciąża, pierwszy poród, w skali APGAR noworodek uzyskał 10 punktów. Pacjent przyjęły do kliniki w związku z podejrzeniem zwężenia odźwiernika. Ojciec zdrowy, matka leczy się neurologicznie ze względu na miastenię. Z wywiadu wynika, że nikt w rodzinie nie chorował na cukrzycę typu 1. Cukrzyca typu 2 występuje natomiast u prababci pacjenta. Dziecko od urodzenia karmione sztucznie z uwagi na występujące trudności z laktacją u matki. W pierwszych dwóch tygodniach życia dziecko prawidłowo przybiera na wadze. W trzecim tygodniu zaobserwowano jednorazowe wymioty. W 25 dobie pacjent uzyskał masę ciała wynoszącą 3000 g. Od tego momentu zaobserwowano stopniową utratę masy ciała. Wysunięto podejrzenie zakażenia układu moczowego, które następnie zostało wykluczone na podstawie wyników badań mikrobiologicznych oraz biochemicznych. Ze względu na występującą niedokrwistość włączono preparat żelaza. W kolejnych dobach zaobserwowano występowanie coraz większej apatii, zmniejszonego apetytu, ulewań, do których następnie dołączyły się wymioty. Na podstawie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej oraz objawów towarzyszących wysunięto podejrzenie zwężenia odźwiernika. Zaobserwowano pogarszanie się stanu dziecka. Z uwagi na cechy odwodnienia oraz zgłoszone przez matkę wzmożone oddawanie moczu wykonano badanie wartości glikemii oraz równowagi kwasowo-zasadowej. Uzyskane wyniki (700 m/dl, ph = 7,1) wskazywały jednoznacznie na zaburzenie gospodarki węglowodanowej.
Po przetransportowaniu dziecka na oddział diabetologiczny i wykonaniu dodatkowych badań uzyskano potwierdzenie wysokich wartości glikemii (799 mg/dl), dodatkowo stwierdzono hiperosmię, niedokrwistość, leukocytozę oraz kwasicę metaboliczną. Zastosowano terapię nawadniającą, leki przeciwobrzękowe oraz włączono intensywną insulinoterapię dożylną oraz antybiotykoterapię. Pacjent otrzymał insulinę krótko działąjącą, w początkowym przepływie 0,005 j./kg/h, następnie zwiększano stężenie dawki do 0,3 j./kg/h. Z uwagi na ciężką anemię przetoczono ubogoleukocytarny koncentrat krwinek czerwonych. W trzeciej dobie zaobserwowano poprawę stanu ogólnego, jak również wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej oraz wodno-elektrolitowej.
Zastosowano podawanie insuliny za pomocą OPI (osobistej pompy insulinowej). Zapotrzebowanie na insulinę wynosiło początkowo 1,3 j./kg/d, zaś w trzeciej dobie zmniejszyło się do 1 j./kg/d. Dziecko spożywało około 130 ml mleka początkowego co trzy godziny. Zaobserwowano prawidłowy przyrost masy ciała − do 70 g/dobę. W kolejnych dobach modyfikowano zarówno przepływ bazalny, jak również ilość insuliny podawanej w bolusach doposiłkowych, w celu uzyskania zadowalającego profilu glikemii. Rodzice dziecka zostali przeszkoleni z zakresu obsługi osobistej pompy insulinowej, jak również samokontroli cukrzycy. Z uwagi na podejrzenie u niemowlęcia cukrzycy noworodkowej zostały wykonane badania genetyczne, na podstawie których stwierdzono mutację R201H w genie KCNJ 11 kodującym podjednostkę kanału potasowego. Gdy dziecko osiągnęło szósty miesiąc życia, podjęto próbę włączenia do leczenia pochodnych sulfonylomocznika, dzięki czemu uzyskano sukces terapeutyczny − odstawienie insulinoterapii.
