Otyłość w ciąży, podobnie jak u kobiet nieciężarnych, definiowana jest jako indeks masy ciała BMI ≥ 30 kg/m², stwierdzony przed pierwszą wizytą w ciąży lub w pierwszym jej trymestrze. Dokonano podziału otyłości opartego na wartości indeksu BMI^{1, 40}:

I stopień otyłości – BMI 30,0–34,9 kg/m²,

II stopień otyłości – BMI 35,0–39,9 kg/m²,

III stopień otyłości (otyłość chorobliwa, otyłość olbrzymia) – BMI ≥ 40 kg/m^2.5

Wpływ otyłości i nadmiernej masy ciała manifestuje się już w młodym wieku, wywołując zmianę wzoru miesiączkowania, brak owulacji, zaburzenia miesiączkowania i niepłodność u kobiet. W konsekwencji obniża to potencjał reprodukcyjny u wcześniej prawidłowo miesiączkujących i owulujących kobiet. Negatywny wpływ otyłości męskiej na zdolności prokreacyjne rzadziej poddawany jest analizie klinicznej. U otyłych mężczyzn często rozpoznaje się liczne zaburzenia endokrynologiczne, dysfunkcje seksualne, problemy psychologiczne i psychiczne oraz niepłodność. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn zaburzenia metaboliczne są uzależnione od wartości BMI (ang. Body Mass Index)^{8, 39}. Im wyższy wskaźnik BMI, tym ryzyko powikłań położniczych i wzrost chorób towarzyszących nadmiernej masie ciała stają się wyższe.

Poczęcie w sposób naturalny dziecka, którego oboje rodzice są otyli, oraz jego poród coraz częściej staje się wyzwaniem dla lekarzy ginekologów-położników, położnych, dietetyków i zespołu specjalistów sprawujących opiekę nad matką i dzieckiem. Mnogość zaburzeń endokrynologicznych powodujących trudności bądź niemożność zajścia w sposób naturalny w ciążę implikuje wzrost ciąż uzyskanych metodami technik rozrodu wspomaganego. Otyłość stała się więc najczęstszym czynnikiem ryzyka w medycynie matczyno-płodowej. Jej wielowymiarowy i niekorzystny wpływ na rozwój płodu i przebieg ciąży spowodował, że ciąże otyłych kobiet zaczęto traktować jako ciąże wysokiego ryzyka położniczego. Należy także zaznaczyć, że przyrost masy ciała w ciąży i wielkość wskaźnika BMI przed ciążą jest jednym z wielu czynników determinujących wzrastanie i rozwój wewnątrzmaciczny płodu^{1, 5, 13, 30, 39-41}.

Epidemiologia otyłości u kobiet

Nadwaga i otyłość dotyczą każdej grupy wiekowej, niezależnie od płci czy rasy. W 2010 r. aż 66% dorosłych Amerykanów miało nadwagę i otyłość. U 7% populacji żeńskiej występowała otyłość olbrzymia (BMI > 40 kg/m2), a u 34% populacji wskaźnik BMI oscylował pomiędzy 30 a 40 kg/m2. Według danych amerykańskich w 2015 r. aż 75% populacji stanowili dorośli z nadmierną masą ciała, a 42% stanowiły osoby otyłe. Co istotne, aż 1/3 wszystkich kobiet ciężarnych w USA to osoby z BMI > 25 kg/m2, a więc z nadmierną masą ciała. W Europie natomiast aż 50% populacji stanowią osoby z nadwagą, a u 30% stwierdza się otyłość. Niepokojące dane statystyczne prezentują takie kraje, jak: Grecja ze wskaźnikiem 37% nadwagi i 38% otyłości u kobiet; Australia – aż 35% żeńskiej populacji w wieku między 25 a 35 lat to grupa z nadmierną masą ciała i otyłością; Wielka Brytania – częstotliwość otyłości wśród kobiet w wieku prokreacyjnym wynosi już 23%, wśród ciężarnych otyłych Brytyjek aż 16,1% stanowią kobiety poniżej 24 roku życia, 19,7% to kobiety w wieku 24–34 lata i aż 24% to otyłe rodzące w wieku powyżej 35 lat⁵. Brytyjskie Ministerstwo Zdrowia szacuje, że do roku 2050 nadmierna masa ciała oraz otyłość będzie diagnozowana u 9 na 10 dorosłych osób.

W Polsce nadmierną masę ciała stwierdza się u około 10–15% kobiet w wieku prokreacyjnym. Wśród populacji ciężarnych aż 10–20% stanowią kobiety z otyłością. Warto więc podkreślić, że kobiety z nadwagą, zachodząc w ciążę, mają masę ciała wyższą o około 15 kg od kobiet z masą ciała w prawidłowym przedziale, a otyłe z kolei o prawie 30 kg! Tendencja wzrostowa nadwagi i otyłości dotyczy wielu krajów, w tym także Polski. Coraz częściej nadwagę i otyłość obserwuje się u dzieci i młodzieży. Według danych Instytutu Żywności i Żywienia u 11,1% dziewcząt i u 15,9% chłopców stwierdza się nadwagę, a otyłość u 3,4% dziewcząt i 4% chłopców^{1, 2, 7-9, 15, 21, 26, 34, 39}.

Otyłość w ciąży

Otyłość przyczynia się do wielu powikłań zarówno u ciężarnych, jak i płodu. Im wyższa wartość BMI, tym prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań ciąży i/lub podczas porodu staje się większe. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że nadwagę i otyłość częściej obserwuje się u ciężarnych w starszym wieku i wieloródek. Stąd nasuwa się wniosek, że zaburzenia w postaci nadmiernej masy ciała i otyłości zwiększają się wraz z wiekiem kobiet i liczbą przebytych porodów^{4, 7}. Wzrost wartości BMI przyczynia się do wzrostu zachorowalności matek na nadciśnienie indukowane ciążą. Zmiany w tkankach i narządach na skutek zaburzeń biochemicznych i metabolicznych u otyłej ciężarnej mogą powodować uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych, co indukuje rozwój nadciśnienia tętniczego, zaburzenia pracy serca, obrzęki, zwiększenie gęstości krwi, jak również rozwój stanu przedrzucawkowego (preeklampsji).

Ryzyko preeklampsji podwaja się, gdy BMI = 26, a potraja, gdy BMI > 30, w porównaniu z kobietami w ciąży z prawidłowym indeksem masy ciała. Zmiany patofizjologiczne wynikające z nadmiernej ilości tłuszczu wisceralnego i jego niekorzystnego działania na organizm matki mogą powodować również przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, zagrożenie porodem przedwczesnym, częściej także obserwuje się niewydolność cieśniowo-szyjkową. Do innych patologii ciąży u otyłej zalicza się niedokrwistość, makrosomię płodu bądź ograniczenie wzrostu płodu. Wśród tej grupy kobiet wzrasta także odsetek cięć cesarskich i związanych z tą operacją powikłań. Cukrzyca ciążowa oraz jej powikłania to także częsty problem położniczy. Pojawia się ona od 1,8 do 6,5 razy częściej wśród kobiet ciężarnych z BMI mieszczącym się w przedziale 25–30 i od 1,4 do 20 razy częściej u kobiet z BMI > 30! Występowanie cukrzycy indukowanej ciążą stwarza ryzyko wielu powikłań zarówno w czasie ciąży, jak i porodu. Najczęściej obserwuje się makrosomię płodu, a wraz z nią pojawia się ryzyko dystocji barkowej w trakcie porodu, a także niską punktację w skali Apgar u noworodków matek otyłych. Otyłe ciężarne rodzą 18 razy częściej noworodka z nadmierną masą ciała w stosunku do wieku ciążowego niż kobiety z prawidłowym indeksem BMI. Wyniki badań uwidaczniają zależność między otyłością matki a makrosomią płodu. Ryzyko nadmiernej masa ciała płodu (> 4000 g) jest proporcjonalne do masy ciała ciężarnej sprzed ciąży. Wyraża się to 1,5–4-krotnym wzrostem prawdopodobieństwa urodzenia noworodka z makrosomią.

Zaobserwowano także zależność liniową między przyrostem masy ciała podczas ciąży a częstością występowania makrosomii. Odwrotną sytuację, czyli ryzyko urodzenia dziecka ze zbyt małą masą ciała w odniesieniu do wieku ciążowego, zauważono, że jest mniejsze u kobiet ze wzrastającym BMI. Ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego u ciężarnych z nadwagą i otyłych jest 2,5 razy wyższe niż w populacji kobiet z prawidłową masą ciała. Z badań wynika, że 30% matek, których noworodki zmarły po porodzie lub u których doszło do martwych urodzeń dzieci, miało otyłość. Ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego u otyłej kobiety jest 3–4 razy wyższe niż u ciężarnych z fizjologicznym BMI. Inni autorzy podają, że ryzyko obumarcia płodu u otyłej ciężarnej rośnie wraz z wiekiem ciążowym. Częściej także obserwuje się u ciężarnych otyłych urazy okołoporodowe i powikłania noworodkowe, wady wrodzone i szereg innych komplikacji. Otyłość ciężarnej zwiększa ryzyko wystąpienia otyłości, chorób układu sercowo-naczyniowego i zespołu metabolicznego u dziecka w przyszłości^{2, 13, 16, 19-23, 30, 33, 40, 41}. Należy zaznaczyć, że u otyłych ciężarnych stwierdza się brak protekcyjnego działania standardowych dawek kwasu foliowego, jakie stosuje się w czasie okołokoncepcyjnym, co może przyczyniać się do wzrostu ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u płodu matki otyłej³¹. Natomiast zwiększony odsetek występowania porodów przedwczesnych, który został zaobserwowany przez niektórych badaczy wśród populacji otyłych kobiet, wynikał z chorób współistniejących w ciąży, a nie z samej otyłości. I były to porody ze wskazań, a nie spontaniczne5. Tabela nr 1 - dostępna w załączniku do pobrania, prezentuje spis powikłań najczęściej występujących podczas trwania ciąży u kobiet otyłych.

• powikłaniach okołoporodowych i poporodowych u kobiet otyłych
• prawidłowym przybieraniu na masie ciała zależnie od BMI sprzed ciąży
• przebiegu porodu u otyłych ciężarnych i innych aspektach związanych z otyłością w ciąży