Leczenie^{1, 3, 4}

Podstawowym celem leczenia choroby Parkinsona jest zwiększenie dostępności neuroprzekaźnika dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym. Należy podkreślić jednak, że jest to leczenie jedynie objawowe. W tym celu stosuje się przede wszystkim lek będący prekursorem dopaminy – lewodopa (L-DOPA). Przez kilka pierwszych lat leczenia chorzy zwykle dobrze reagują na wspomniany środek, natomiast jego efektywność spada wraz z upływem czasu. W związku z tym, konieczne jest zwiększanie dawek oraz częstości podawania leku. Niestety L-DOPA charakteryzuje się występowaniem zjawisk związanych z przyjęciem leku, takich jak: „delayed on” i „wearing off”. Pierwsze z nich oznacza opóźnienie zadziałania leku, a drugie określenie oznacza skrócenie czasu jego działania.

Zjawisk opisanych powyżej nie należy mylić z określeniami dotyczącymi sprawności chorego – okresami „on” i „off”, inaczej „zespołem przełączenia”. Są to nagłe zmiany obrazu chorobowego, gdzie „off” odnosi się do pogorszenia sprawności, sztywności, spowolnienia, drżenia, występowania ruchów mimowolnych (wskutek obniżenia stężenia leku we krwi, ale także są to naturalne, związane z postępem choroby objawy). Natomiast jako „on” określa się brak występowania tych objawów i okres polepszenia sprawności ruchowej.

Leczenie żywieniowe

Choć nie istnieje dieta, która mogłaby bezpośrednio zapobiec rozwojowi parkinsonizmu, to wsparcie żywieniowe stanowi istotne uzupełnienie leczenia objawowego. Odpowiednia dieta wpływa na poprawę skutecznego działania leków, pośrednio wpływa na samopoczucie chorego i sprzyja utrzymaniu prawidłowej masy ciała. Warto o tym pamiętać tym bardziej, że wśród chorych na parkinsonizm istotnym problemem jest niedożywienie oraz niedowaga, spowodowane trudnościami w posługiwaniu się sztućcami i naczyniami, problemami z gryzieniem, połykaniem, a także będące wynikiem depresji i braku apetytu. Ponadto znaczna część energii chorego jest wydatkowana na ruchy mimowolne. Z kolei innym, acz równie częstym problemem występującym w tej grupie chorych i związanym z odżywianiem, jest pojawianie się zaparć oraz szybkie odczuwanie sytości – te problemy dotyczą nawet 50-70% pacjentów z chorobą Parkinsona^{1, 5.}

Kwestie, na które dietetyk powinien przede wszystkim zwrócić uwagę we współpracy z pacjentem chorym na chorobę Parkinsona, to:

• ustalenie odpowiedniej podaży energii w celu zapobiegania utracie masy ciała i niedożywieniu,
• ustalenie odpowiedniej podaży białka i odpowiednie rozdystrybuowanie tego makroskładnika w ciągu dnia (tzw. redystrybucja białka), celem zachowania dodatniego bilansu azotowego, utrzymania odpowiedniego stanu odżywienia oraz jakości i ilości masy mięśniowej,
• urozmaicenie diety w celu zwiększenia podaży witamin, składników mineralnych i związków bioaktywnych, by zapobiec ich niedoborom i jednocześnie zwiększyć potencjał antyoksydacyjny organizmu,
• łagodzenie dolegliwości związanych z układem pokarmowym, będących wynikiem działania leków, ale także związanych z rozwojem choroby,
• zapobieganie rozwojowi osteoporozy,
• utrzymanie właściwego poziomu nawodnienia organizmu,
• monitorowanie (co najmniej raz w miesiącu) masy ciała i dokonywanie oceny składu ciała, oceny stanu odżywienia pacjentów.

Masa ciała u pacjentów z chorobą Parkinsona

Tendencję do niedowagi wśród chorych na chorobę Parkinsona zauważa się wraz z postępem choroby. Wzrasta też wówczas ryzyko rozwoju niedożywienia – cierpi na nie 15-24% chorych na wczesnym etapie choroby i aż do 60% z nich charakteryzuje się niedożywieniem, gdy choroba dojdzie do zaawansowanego etapu. Te czynniki mogą powodować pogorszenie ogólnej sprawności. Przyczynami zmniejszenia masy ciała mogą być: nadmierne ślinienie się, problemy z gryzieniem i żuciem, dysfagia, kłopoty z posługiwaniem się sztućcami, stany depresyjne, ale także zwiększone tempo metabolizmu związane z ruchami mimowolnymi i sztywnością mięśni. Spadek masy ciała to nierzadko też wynik zaburzeń żołądkowo-jelitowych, nudności, a nawet anoreksji – zarówno związanych z pogorszonym funkcjonowaniem psychicznym, jak i z zażywaniem leków. Dowiedziono, że lewodopa może zwiększać tempo wykorzystywania glukozy przez organizm, wskutek czego tym bardziej zwiększa się zapotrzebowanie energetyczne chorych z parkinsonizmem. Rekomendacje grupy ekspertów wskazują, iż zapotrzebowanie energetyczne chorych z chorobą Parkinsona wynosi 30-35 kcal/kg idealnej masy ciała na dobę^5-7.

Składniki odżywcze⁶

Sugeruje się, że istotnym elementem diety chorych na chorobę Parkinsona są przeciwutleniacze, czyli związki takie, jak witamina A, C, E, karotenoidy, polifenole, kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3. Mogą one działać neuroprotekcyjnie, redukują stres oksydacyjny i stany zapalne organizmu. Doniesienia naukowe wskazują, że niskie spożycie tych składników może zwiększać ryzyko zachorowania. Brak natomiast potwierdzenia naukowego co do zasadności stosowania ich wysokich dawek w celu spowolnienia rozwoju choroby Parkinsona.

Ponadto pacjenci z chorobą Parkinsona charakteryzują się licznymi niedoborami żywieniowymi. Dotyczą one witaminy D, a także kwasu foliowego, witamin z grupy B oraz wapnia.

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego

Wśród pacjentów z chorobą Parkinsona najczęściej występują takie dolegliwości żołądkowo-jelitowe, jak zaparcia (u ponad 80% chorych). Problemy ze strony układu pokarmowego obejmują także brak apetytu, dysfagię (wraz ze ślinotokiem) i inne problemy z żuciem, a także suchość jamy ustnej. Przyczyną tych dolegliwości jest przede wszystkim stosowanie lewodopy, ale i niskie spożycie płynów przez chorych⁸.

Dietoterapia chorych na parkinsonizm powinna zatem przede wszystkim zakładać odpowiednie nawodnienie organizmu – w przypadku kobiet rekomendacje wynoszą 2 litry płynów dziennie, dla mężczyzn jest to 2,5 litra na dobę. Należy także stopniowo zwiększać podaż błonnika (do 25-30 gramów na dobę), poczynając od wprowadzania do codziennego menu surowych warzyw i owoców, przez stosowanie pełnoziarnistych produktów zbożowych (razowe pieczywo, gruboziarniste kasze, nieprzetworzone płatki), po korzystanie z owoców suszonych i kompotów przygotowywanych na ich bazie. Na poprawę perystaltyki wpływają także takie produkty, jak oleje roślinne, siemię lniane, fermentowane produkty mleczne (jogurt, kefir). Jeśli natomiast chory wymaga zastosowania diety lekkostrawnej, to należy pamiętać, by wspomniane produkty wysokobłonnikowe pojawiały się w menu w postaci rozdrobnionej i/lub po obróbce termicznej⁸.

Jeśli pacjent cierpi na brak apetytu, to ważne, by potrawy były kolorowe, urozmaicone i różnorodne, by zachęcały swoją estetyką i aromatem. Warto zwiększyć wówczas wykorzystanie przypraw i ziół, ale nie w postaci gotowych mieszanek. Należy zadbać o to, by pacjent spożywał posiłki częściej, ale o mniejszej objętości – na przykład 5-7 posiłków na dobę. Rozłożenie składników odżywczych i wartości energetycznej na więcej niewielkich posiłków jest nie tylko związane z większym komfortem pacjenta, ale też korzystnie może wpływać na wchłanianie leku⁹.

Suchość w jamie ustnej może zredukować natomiast jedno z następujących rozwiązań: ssanie kostek lodu, popijanie często niewielkich ilości wody, żucie gumy do żucia (bez cukru), stosowanie specjalnych preparatów nawilżających (ślinopodobnych). Są to jednak rozwiązania, które można stosować u części pacjentów – takich, którzy nie cierpią np. na dysfagię⁹.

Dysfagia wraz z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi może prowadzić do niedoborów pokarmowych, a także powodować zachłyśnięcia. Rozwija się ona u nawet 80% pacjentów z chorobą Parkinsona. Podawanie posiłków w fazie „on” (jeżeli chory charakteryzuje się dobrą sprawnością ruchową, ale pod warunkiem niewystępowania dyskinez pląsawiczych szczytu dawki, tj. ruchów dodatkowych, podobnych do pląsania), w pozycji siedzącej, powoli i w małych porcjach z dostosowaną do możliwości połykania konsystencją. U chorych z zaburzeniami połykania posiłki powinny być półpłynne. Można je zagęszczać, stosując w tym celu dostępne na rynku preparaty oparte o gumę ksantanową, która nie zmienia smaku i zapachu potraw^{5, 9}.

Ślinotok występuje u 10-84% chorych i ujawnia się na różnych etapach rozwoju choroby. Wśród jego skutków można wyróżnić zaburzenia dotyczące mówienia, jedzenia, a także ryzyko zachłyśnięcia i zapalenia płuc. Niestety standardowe leki działające wysuszająco na śluzówkę nie są polecane chorym na chorobę Parkinsona. W diecie chorych cierpiących na ślinotok należy unikać przypraw nasilających wydzielanie śliny, a także potraw, które ten proces wzmagają. Leczeniem ślinotoku z wyboru jest też podawanie toksyny botulinowej do ślinianek przyusznej i podżuchwowej^{5, 9}.

Leczenie lewodopą a dieta^{1, 4, 10-12}

L-DOPA pod względem chemicznym należy do tzw. dużych aminokwasów obojętnych (LNAA, ang. large neutral amino acis). Do LNAA zalicza się także walinę, leucynę, izoleucynę, tyrozynę, tryptofan, histydynę oraz metioninę – te aminokwasy znajdują się zarówno w białkach pochodzenia zwierzęcego, jak i roślinnego. W związku z tym działanie lewodopy w dużym stopniu zależy od ilości białka spożywanego w poszczególnych posiłkach w ciągu dnia przez chorych na parkinsonizm. Aminokwasy z grupy LNAA pochodzące z posiłku, jak i L-DOPA są wchłaniane z jelita cienkiego przy udziale tego samego białka przenośnikowego, charakterystycznego i dla LNAA, i dla lewodopy. Wskutek tego wspomniane związki współzawodniczą ze sobą w procesie wchłaniania w jelicie, a ponadto LNAA z posiłku utrudniają lewodopie przekraczanie bariery krew-mózg.

Dieta pacjentów z chorobą Parkinsona powinna zakładać podaż białka na poziomie 10-15% całkowitej energii lub według najnowszych zaleceń grupy ekspertów (Polskiego Towarzystwa Neurologicznego) – powyżej 1g/kg aktualnej masy ciała.
W chorobie Parkinsona Polskie Towarzystwo Neurologiczne w oficjalnych rekomendacjach zaleca redystrybucję spożycia białka, czyli ograniczenie białka w godzinach porannych i popołudniowych, a spożywanie produktów bogatobiałkowych w godzinach wieczornych, co według niektórych badań zdecydowanie poprawia funkcje ruchowe i wpływa na wydłużenie czasu stanu „on”. Dieta z redystrybucją białka może być proponowana pacjentom na początku choroby oraz u wszystkich w zaawansowanym stadium choroby. Podstawowym założeniem tego modelu jest fakt, że w ciągu większości dnia (tj. od rana do późnych godzin popołudniowych) całkowita ilość białka w diecie nie powinna przekroczyć 7–10 g (ok. 10% dziennego zapotrzebowania na białko). Tak więc, większość (90%) zalecanej dziennej podaży białka powinna być dostarczona w dwóch wieczornych posiłkach (kolacji i tzw. deserze po kolacji). W pierwszych trzech posiłkach należy wyeliminować produkty takie, jak mięso, jaja, ryby, mleko, nasiona i orzechy oraz większość produktów zbożowych i produkty cukiernicze zawierające białko. Natomiast żywność dozwoloną stanowią takie produkty, jak: ryż biały, kukurydza, tapioka, proso, większość warzyw i wszystkie owoce, oleje oraz tłuszcze, miód, dżemy, napoje roślinne jak mleko ryżowe, migdałowe. Kolacja i ewentualny deser mogą, a nawet powinny zawierać wszystkie wykluczone w ciągu dnia produkty. Wśród pacjentów, u których stosuje się redystrybucję białka, często występuje niedożywienie związane z faktem, że trudno jest spożyć dużą porcję białka podczas jednego wieczornego posiłku. Pomocne mogą tu się okazać specjalne preparaty, jak na przykład ONS (ang. oral nutrition support - żywność specjalnego przeznaczenia medycznego).

Podsumowanie

Właściwe żywienie odgrywa niebagatelną rolę w profilaktyce chorób neurodegeneracyjnych, do których należy choroba Parkinsona. Choć dotychczas nie dowiedziono, by charakterystyczny rodzaj diety bezpośrednio wpływał na zachorowalność na tę chorobę, to niewątpliwie odpowiednia dietoterapia może stanowić istotny element wspomagający leczenie objawowe. Innymi słowy, dieta oparta o redystrybucję białka przyczynia się do zmniejszenia stanów OFF – rzadziej się one pojawiają i krócej trwają.  

W artykule przedstawiono oficjalny polski model dotyczący leczenia żywieniowego w chorobie Parkinsona. Istnieją też inne zalecenia np. European Federation of Neurological Societes (EFNS, obecnie: European Academy of Neurology) z 2013 roku, natomiast publikacja, na której bazowano w niniejszym artykule pochodzi z roku 2018. Zasady leczenia żywieniowego w chorobie Parkinsona, jakie określono w publikacji z 2018 roku to nie proponowane do rozważenia, a oficjalne wytyczne dla Polski. Trwają badania nad innymi modelami, na przykład bazującymi na diecie wegetariańskiej czy bezglutenowej w zastosowaniu u chorych na chorobę Parkinsona, natomiast brakuje jak na razie dowodów na korzyści z ich stosowania.

WIĘCEJ NA TEMAT ŻYWIENIA OSÓB STARSZYCH W ARTYKUŁACH ARCHIWALNYCH:

• Wykorzystanie probiotyków u osób starszych (nr 22/2019)
• Choroba Alzheimera w kontekście zwyczajów żywieniowych (nr 21/2019)
• Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych (MCI) - znaczenie diety (nr 20/2018)
• Odwodnienie jako poważne i zbyt rzadko diagnozowane zjawsko u osób starszych (nr 16/2018)
• Znaczenie witaminy D w diecie osób starszych (nr 17/2018)

Z kodem rabatowym: ARCHIWUM-19 zyskujesz prenumeratę -20% wraz z dostępem do archiwum "Współczesnej Dietetyki"